心力衰竭被认为是心脏病领域的最后一个战场，原因在于无论是冠心病、高血压或者心律失常最后都将导致心脏功能下降，出现急性或慢性心力衰竭，直至死亡。近几年，心力衰竭的治疗措施发展迅速，传统的治疗方案已逐渐被新型药物所取代。同时，不同心脏辅助治疗器械的出现也提高了患者的预后。

　　心脏的工作需要各心腔同步协调运作，这种同步包括房室同步、双心室同步以及室内同步，心脏的同步保证了各心腔的良好充盈和有效射血，是维持人体生命活动的保证，一旦发生心脏运动不协调，将出现心衰或使原有心衰症状加重。基于上述原理，在原来双腔起搏的基础上增加一根左心室电极（通常经冠状静脉窦放置在心室后壁或侧壁），使左右心室同步收缩，可显著改善患者预后。这种器械治疗方法被形象地称为“三腔起搏器”，或者心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT）。

　　心源性猝死可谓患者猝死的第一大原因。无论是急性心肌梗死还是离子通道病导致的心律失常，最终都可能出现恶性心律失常，导致心源性猝死（Sudden cardiac death）。对于这些患者，植入式心律转复除颤器（Implantable cardioverter defibrillator,ICD）就是植入体内挽救生命的最后一根稻草。因此简单来讲，CRT-P就是单纯的三腔起搏器，而CRT-D=CRT-P+ICD。

　　对于心衰患者来说，左室射血分数（Left ventricular ejection fraction,LVEF）值小于35%常常被认为是心脏性猝死的高危人群。因此在心衰患者中，究竟哪些人群更适合CRT-P，哪些人群更适合CRT-D呢？目前，指南对上述问题并没有明确的推荐意见。

　　近期发表在Europace杂志上的一项大型队列研究——the ESC CRT Survey II对这一问题进行了探索。该研究共纳入42个国家288个医学中心共10692名患者，以电子化病例报告表（eCRF）的形式收集临床数据，最终3225名（30%）患者植入CRT-P，7467名（70%）患者植入CRT-D。

　　分析两组患者的相关数据后发现，选择植入CRT-P的患者以下特征更加显著：高龄（年龄＞75岁）、女性、非缺血性心肌病、合并更多的心血管及非心血管疾病（如心房颤动、房室传导阻滞、瓣膜性心脏病、高血压、贫血和慢性肾脏病等），同时植入永久起搏器和ICD的患者行起搏器升级时也更倾向于选择CRT-P。

　　不可否认，经济条件是患者医疗行为需要考量的一个重要因素，该研究同样对经济条件进行了考量。线性回归分析后的结果显示，国内生产总值水平（GDP）对CRT-P/CRT-D没有显著关系。

　　然而，GDP是否能代表每一位患者的经济水平呢？笔者在临床工作中也亲身经历了这样的困境。一位50多岁的患者因为扩张性心肌病导致严重的心力衰竭和频发短阵室速。根据指南推荐，该患者植入CRT的指征明确。同时由于存在恶性心律失常，需要进行心源性猝死的预防。然而，患者家庭经济条件较差，但最终经过科室捐款和亲朋帮助勉强凑够了安装CRT-P的医疗费用。令人欣慰的是，该患者经药物和器械治疗后心衰症状改善，生活质量提高，随访至今未发生持续性室速和室颤。